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性別 性別
どこが痛いですか？（しびれ含む） どこが痛いですか？
（しびれ含む） 上半身 下半身
アナタの痛み（しびれ）はどれくらいの期間、続いていますか？ アナタの痛み（しびれ）はどれくらいの期間、続いていますか？
強いて言えば、どんな時に痛みますか？ 強いて言えば、どんな時に痛みますか？ 上半身 下半身
首はどの動きで痛みが出ますか？ 首はどの動きで痛みが出ますか？
肩はどの動きで痛みが出ますか？ 肩はどの動きで痛みが出ますか？
肘はどの動きで痛みが出ますか？ 肘はどの動きで痛みが出ますか？
手先の作業や歩行に問題がありますか？ 手先の作業や歩行に問題がありますか？
ベッドでの寝返りや起き上がりはできますか？ ベッドでの寝返りや起き上がりはできますか？
どれくらいの時間、連続で歩けますか？ どれくらいの時間、連続で歩けますか？
どれくらい椅子に座り続けられますか？ どれくらい椅子に座り続けられますか？
排尿・排便に問題がありますか？ 排尿・排便に問題がありますか？
病院で診断された疾患名 病院で診断された疾患名
痛み止めの薬や医師によるブロック注射について 痛み止めの薬や医師によるブロック注射について
医師に手術が必要と言われていますか？ 医師に手術が必要と言われていますか？
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